La hernie discale lombaire
Comprendre la pathologie, ses critères de gravité et le traitement endoscopique mini-invasif proposé au Centre Orthopédique Santy.
Qu'est-ce qu'une hernie discale ?
Le disque intervertébral lombaire est une pièce « d'usure » de la colonne vertébrale. Il possède deux parties : un anneau périphérique, ou annulus fibrosus, véritable joint d'étanchéité du disque, et un noyau rempli de gel amortisseur, appelé nucleus pulposus.
Avec l'usure, le noyau se fragmente en plusieurs parties et perd son eau. En cas de déchirure de l'anneau (par traumatismes répétés), un fragment de noyau peut sortir du disque par cette « fuite » : c'est la hernie discale.
Évaluation de la gravité
La déchirure du disque entraîne une inflammation locale responsable d'une contracture réflexe : c'est le lumbago. Le fragment de hernie discale, s'il migre en direction d'une racine nerveuse (dans le canal rachidien ou à la sortie de celui-ci), entraîne une irritation de cette racine. L'irritation provoque une douleur dans le trajet des fibres nerveuses correspondant à la racine, c'est-à-dire une sciatique ou une cruralgie, ou les deux.
La douleur concerne le membre inférieur situé du côté de la hernie discale lombaire (gauche pour une migration dans la partie gauche du canal, par exemple). L'irritation nerveuse peut entraîner une paralysie (partielle ou complète) dans le membre inférieur concerné, des troubles sphinctériens (par irritation des racines sacrées), ou une douleur très vive empêchant le patient de dormir (sciatique hyperalgique). Dans ces trois cas, une chirurgie doit être réalisée en urgence pour soulager la racine.
En l'absence de critère de gravité inhérent à la hernie discale lombaire, la douleur doit être traitée médicalement (repos, anti-inflammatoires, traitement antalgique fort) dans un premier temps. En cas de sciatique rebelle au traitement médical pendant plus de trois mois, on peut porter l'indication d'une chirurgie si l'imagerie met en évidence un fragment discal concordant avec la symptomatologie du patient.
Le traitement médical
Les moyens physiques (conservateurs)
Le repos strict au lit est recommandé pendant 2 semaines. Les positions à éviter avec une hernie discale lombaire sont la position assise prolongée et la position debout immobile.
Les moyens médicamenteux
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens et les dérivés cortisonés sont donnés en cas de douleur nocturne (douleur inflammatoire). Les décontracturants sont à prescrire uniquement lors de la phase aiguë. Les neuro-modulateurs (benzodiazépines) agissent essentiellement par effet décontracturant à la phase aiguë. Les antalgiques (type 1 – paracétamol ; type 2 – tramadol ; type 3 – morphiniques) sont systématiques, à adapter en fonction de l'intensité des douleurs.
Le traitement médical doit amener une guérison complète de la douleur radiculaire (sciatique, cruralgie) en moins de trois mois. Dans le cas contraire, ou en cas d'urgence chirurgicale, c'est la chirurgie qui est recommandée.
Le traitement chirurgical
Les critères de Mac Nab (1998)
Après avoir revu de nombreux cas de hernies discales lombaires, cet auteur a défini les critères de sélection d'un patient pour une indication chirurgicale :
- Douleur du membre inférieur plus forte que la douleur du dos.
- Douleur du membre inférieur décrivant le trajet d'un nerf.
- Signe de Lasègue du côté de la hernie inférieur de 50 % au Lasègue controlatéral.
- Un signe montrant que la racine nerveuse ne fonctionne pas bien : déficit sensitif, moteur, ou abolition d'un réflexe.
Les principes
La chirurgie est indiquée soit en urgence (sciatique paralysante, hyperalgique, syndrome de la queue de cheval), soit après échec du traitement médical. Le but de l'opération est de supprimer l'irritation de la racine nerveuse en supprimant sa cause : la hernie discale lombaire.
Avant l'intervention
L'indication de chirurgie est portée par le chirurgien et nécessite un consentement éclairé du patient. Le chirurgien explique les causes des douleurs, l'évolution possible en l'absence de traitement, et le traitement nécessaire avec ses contraintes et risques propres. L'intervention se déroule sous anesthésie générale : une consultation avec le médecin anesthésiste est donc obligatoire avant toute intervention sur une hernie discale lombaire.
L'opération sous endoscopie
Le chirurgien aborde la colonne vertébrale par l'arrière. L'incision cutanée est centrée sur le niveau discal à opérer (un contrôle radiographique est réalisé systématiquement avant l'incision) et latéralisée selon le côté de la douleur du membre inférieur. Elle mesure en moyenne 1 à 2 cm. L'ouverture du canal vertébral se fait à l'aide d'un endoscope ; le chirurgien repère la racine nerveuse qui souffre, la libère progressivement de la hernie discale, puis procède à l'exérèse de celle-ci. La durée d'intervention est variable, de 15 à 90 minutes, en fonction du geste et des contraintes anatomiques.
L'hospitalisation
Elle est en moyenne d'une nuit : le patient voit le kinésithérapeute à son entrée (la veille ou le jour même), se lève avec lui le jour de l'intervention et retourne chez lui le lendemain en général. Elle peut également être réalisée en ambulatoire si les critères sont réunis.
Les suites immédiates
Durant six semaines, le patient doit suivre des consignes d'hygiène vertébrale pour éviter toute récidive : la position assise basse est à éviter pendant deux semaines (donc les transports en automobile), ainsi que le port de charge (porte-à-faux). La marche est recommandée, ainsi que le repos couché.
Les suites à long terme
La reprise d'une vie normale est possible six semaines après l'intervention. Une rééducation est possible pour réaliser des exercices de gainage du tronc, d'étirements des membres inférieurs et l'apprentissage des principes de l'école du dos. La reprise du travail est possible six semaines à deux mois après l'intervention en cas de métier sédentaire ; elle sera plus tardive en cas de métier de force (quatre à six mois). La reprise du sport se fait progressivement à partir du troisième mois ; la reprise du sport de compétition est possible entre six et huit mois après l'intervention, après un reconditionnement physique à l'effort.
Consignes pré et postopératoires
Ce texte a pour objectif de vous accompagner dans la préparation de votre intervention chirurgicale et dans votre retour à domicile. Il reprend l'ensemble des consignes importantes afin de favoriser une récupération optimale et de limiter les risques de complications.
Comprendre votre intervention
Vous allez bénéficier d'une chirurgie de hernie discale sous endoscopie. Une hernie discale correspond à la sortie d'un fragment de disque intervertébral hors de son emplacement normal ; ce fragment vient comprimer une racine nerveuse située à proximité de la colonne vertébrale. L'intervention consiste à retirer uniquement le fragment de disque responsable de la compression nerveuse, tout en préservant au maximum les structures anatomiques environnantes. La chirurgie est réalisée sous anesthésie générale à l'aide d'une technique mini-invasive endoscopique, qui permet généralement des cicatrices plus petites, moins de douleurs postopératoires et une récupération plus rapide. Malgré cette technique mini-invasive, la zone opérée nécessite un temps de cicatrisation : il est donc essentiel de respecter les consignes postopératoires afin de protéger le disque opéré et de limiter le risque de récidive.
La consultation d'anesthésie
Avant l'intervention, une consultation avec un médecin anesthésiste est obligatoire. Elle doit être réalisée entre 1 mois et 48 heures avant l'opération. Cette étape est essentielle pour assurer votre sécurité pendant l'intervention. Lors de cette consultation, l'anesthésiste prend connaissance de vos antécédents médicaux et chirurgicaux, recherche d'éventuelles allergies, vérifie vos traitements habituels, évalue vos facteurs de risque, choisit la technique d'anesthésie la plus adaptée et répond à vos questions concernant l'anesthésie et la gestion de la douleur.
Le médecin anesthésiste pourra demander certains examens complémentaires si nécessaire (prise de sang, électrocardiogramme, avis cardiologique ou spécialisé). Il vous précisera également quels médicaments doivent être poursuivis, quels traitements doivent être arrêtés ou modifiés avant l'intervention, ainsi que les consignes de jeûne à respecter.
Votre accompagnement avant et après l'intervention
Dans le cadre de votre prise en charge, vous rencontrerez une infirmière coordinatrice RAAC. Son rôle est de vous accompagner tout au long de votre hospitalisation et de votre retour à domicile. Elle peut vous expliquer le déroulement de votre séjour, reprendre avec vous les consignes préopératoires, vous informer sur les précautions à respecter après l'intervention, organiser avec vous le retour à domicile, répondre à vos interrogations et coordonner les soins si nécessaire. Après votre sortie, elle pourra également vous contacter afin de s'assurer que votre récupération se déroule correctement.
Organisation de votre domicile avant l'intervention
Les ordonnances concernant les traitements antidouleur, les soins infirmiers et les pansements vous seront remises avant l'intervention. Nous vous recommandons de récupérer vos médicaments avant votre hospitalisation afin que tout soit prêt pour votre retour à domicile. Pour les soins infirmiers, vous devez contacter un(e) infirmier(e) libéral(e) quelques jours avant l'opération pour organiser son premier passage, 48 heures après votre opération.
Après l'opération, certaines positions devront être évitées pendant les premières semaines afin de limiter les contraintes sur le disque opéré. Il est donc utile d'anticiper certains aménagements à domicile.
Installation assise
Pendant 15 jours, vous devrez privilégier des positions assises hautes. Votre bassin devra être plus haut que vos genoux et vos deux pieds au sol, afin de diminuer la flexion lombaire. L'objectif est d'obtenir un angle d'environ 120° entre le tronc et les cuisses. Pour cela, vous pouvez utiliser une assise haute de type tabouret de bar stable, une chaise haute ou une chaise de repassage solide. Les canapés, fauteuils bas et positions avachies ne sont pas autorisés durant cette période.
Rehausseur de toilettes
Un rehausseur de WC peut être très utile afin de limiter les efforts lors des transferts assis-debout. Ce matériel peut être acheté en pharmacie ou en magasin de matériel médical. Une prise en charge peut parfois être proposée par certaines mutuelles.
Hauteur du lit
Dans l'idéal, le haut du matelas doit arriver à mi-cuisse lorsque vous êtes debout. Si nécessaire, vous pouvez ajouter un second matelas ou installer des plots rehausseurs sous les pieds du lit.
Aides à domicile
Si vous pensez avoir besoin d'aide après votre retour, certaines mutuelles proposent une aide ménagère temporaire et la CAF peut proposer une aide familiale sous conditions de ressources.
Préparation avant l'intervention
Douche antiseptique
La préparation cutanée permet de diminuer le risque d'infection postopératoire. Vous devrez réaliser des douches avec un savon antiseptique pendant les 48 heures précédant l'intervention. Il est recommandé de bien laver l'ensemble du corps, d'utiliser une serviette propre après chaque douche et de porter des vêtements propres après la toilette. La veille de l'intervention, vous devrez également effectuer un shampoing avec le savon antiseptique. Le matin de l'intervention, vous devrez réaliser la dernière douche antiseptique à votre domicile. Après cette douche, nous vous demandons de ne pas mettre de bijoux, de crème, de déodorant, de parfum ou de maquillage, et de retirer votre vernis à ongles.
Dépilation de la zone opératoire
Selon votre pilosité, une dépilation de la zone opératoire (bas du dos) peut être nécessaire. Cette dépilation doit être réalisée soit avec une tondeuse, soit avec une crème dépilatoire. L'utilisation du rasoir est déconseillée car il peut provoquer des microcoupures favorisant les infections. Il est recommandé d'effectuer cette dépilation environ 48 heures avant l'intervention.
Consignes de jeûne
L'intervention étant réalisée sous anesthésie générale, il est indispensable de respecter les consignes de jeûne afin d'éviter les risques de vomissements et d'inhalation pendant l'anesthésie. Vous devrez être à jeun de nourriture solide pendant les 6 heures précédant votre convocation, et à jeun de liquides pendant les 2 heures précédant votre convocation.
Les boissons suivantes sont considérées comme des aliments et sont donc interdites dans les 6 heures précédant l'intervention : lait, café au lait, yaourts, boissons gazeuses, jus avec pulpe, boissons épaisses ou contenant des résidus. Sauf indication contraire de l'anesthésiste, vous pouvez boire jusqu'à 2 heures avant votre arrivée de l'eau, du thé ou du café sans lait.
Votre arrivée à l'hôpital
Vous êtes généralement convoqué le matin de l'intervention. L'heure de convocation vous sera communiquée la veille par téléphone ou par message. À votre arrivée, vous serez accueilli par les équipes soignantes. Un casier sécurisé avec code personnel sera mis à votre disposition afin d'y déposer vos affaires personnelles.
Documents à apporter impérativement
- Vos documents administratifs : carte d'identité, carte Vitale, mutuelle.
- Vos documents médicaux : ordonnances récentes, résultats d'examens prescrits par l'anesthésiste.
- Vos consentements : consentement chirurgical signé + fiche ASSPRO, consentement anesthésique signé, désignation de la personne de confiance.
- Votre imagerie : IRM avec son CD, radiographies. L’absence de votre imagerie peut entraîner le report de l’intervention.
Si vous prenez un traitement personnel, il est recommandé d'apporter les boîtes de médicaments d'origine ainsi que votre ordonnance récente. Merci de ne pas apporter uniquement un pilulier, afin de permettre une vérification précise des traitements et des dates de péremption.
Le jour de l'intervention
Après l'intervention, votre premier lever sera réalisé le jour même avec le kinésithérapeute. Il vous accompagnera pour la reprise de la marche, les transferts, la montée et la descente des escaliers et l'apprentissage des bonnes postures.
Retour à domicile
Selon votre état de santé et l'avis du chirurgien et de l'anesthésiste, un retour à domicile pourra être autorisé le soir même ; sinon, votre sortie aura lieu le lendemain. La sortie sera validée par votre chirurgien. Avant votre départ, une enveloppe de sortie vous sera remise, contenant votre arrêt de travail ainsi que votre rendez-vous de contrôle postopératoire. Le retour à domicile doit obligatoirement se faire en tant que passager : la conduite automobile est interdite immédiatement après l'intervention.
Soins infirmiers à domicile
Vous aurez 1 ou 2 petites cicatrices d'environ 1 cm, fermées avec des fils résorbables ou avec des Steri-Strips®. Une infirmière à domicile devra intervenir 48 heures après votre retour, puis un jour sur deux selon l'évolution de la cicatrisation. La durée des soins dépendra de votre cicatrisation.
Anticoagulants
Les anticoagulants ne sont pas prescrits systématiquement. Si un traitement anticoagulant est nécessaire, l'anesthésiste vous en informera. Dans ce cas, l'infirmière devra parfois intervenir dès le soir de l'intervention ou le lendemain matin.
Consignes postopératoires à domicile
Positions à respecter
Pour dormir, vous pouvez vous allonger sur le dos (il n'y a aucune contre-indication à être couché sur la cicatrice) ; nous vous recommandons de placer un coussin sous les genoux afin de maintenir une légère flexion. Vous pouvez également dormir sur le côté en plaçant un coussin entre les cuisses, ce qui permet de garder le bassin aligné et de limiter les torsions du dos. Pendant les 2 premières semaines, privilégiez la position assise haute. Les douches sont autorisées avant le passage de l'infirmière : il est nécessaire de protéger votre pansement avec un film étanche.
Ramasser un objet au sol
Pour protéger votre dos, évitez de vous pencher en avant en arrondissant le dos ou d'effectuer des mouvements de torsion. Privilégiez la technique du « chevalier servant » en posant un genou au sol, et prenez appui sur votre cuisse ou sur un support stable pour vous relever. Vous pouvez également utiliser la jambe tendue en arrière : prenez appui avec une main sur un meuble stable si nécessaire, penchez légèrement le tronc vers l'avant en gardant le dos droit, descendez doucement avec l'autre bras pour attraper l'objet, puis revenez à la position debout sans mouvement brusque.
Se mobiliser au quotidien
Quelques repères pratiques pour les gestes du quotidien pendant la convalescence :
- Position assise : on respecte la règle des 90° — assise ferme, pas plus d’une heure, idéalement les hanches au-dessus des genoux.
- Dans le lit : idéalement sur le côté, une jambe sur l’autre sans rotation du bassin, avec un coussin entre les jambes ; la position sur le dos jambes allongées est possible, avec un coussin sous les genoux. On évite la position sur le ventre. Un matelas et un sommier fermes sont recommandés.
- Pour se lever du lit : on se met sur le côté, on se redresse à l’aide de la main opposée puis, une fois assis, on se propulse vers l’avant après avoir posé ses mains sur ses cuisses.
- La salle de bain : on utilise la position de l’escrimeur pour se pencher vers l’avant et ramasser les flacons.
- Mettre et enlever ses chaussettes, sous-vêtements ou chaussures : on ne reste pas en équilibre sur une jambe ; il faut toujours prendre appui avec une main sur un rebord, un mur ou un meuble.
- Au bureau : éviter les mouvements répétés, se lever toutes les heures, respecter la règle des 90°. Le dos ne doit pas être appuyé contre le dossier afin que le poids du corps soit aussi supporté par les jambes, les plantes des pieds reposant entièrement sur le sol.
- Monter dans une voiture : on s’assoit face à la rue puis on tourne l’ensemble du corps pour s’installer ; on effectue la manœuvre inverse pour descendre.
- Le port de charge : utiliser la technique de la planche qui bascule, de l’escrimeur ou du kangourou.
- Le travail manuel prolongé : éviter de garder les jambes droites et de se pencher vers l’avant.
Marche et activité physique
La marche est essentielle à votre récupération. Nous vous encourageons à marcher plusieurs fois par jour, à fractionner les temps de marche (par exemple 4 × 15 min ou 3 × 20 min) et à augmenter progressivement vos déplacements. Les escaliers sont autorisés. Soyez à l'écoute de votre fatigue et de votre douleur.
Activités interdites ou déconseillées
Pendant votre convalescence :
- ne portez pas de charges lourdes (maximum 2 kg) ;
- évitez les torsions du dos ;
- ne pratiquez pas de sport ;
- ne jardinez pas ;
- ne prenez pas de bain ;
- évitez de dormir sur le ventre ;
- évitez les vibrations.
Les douches restent autorisées selon les consignes données pour les pansements.
Consultation postopératoire
Vous serez revu en consultation par votre chirurgien entre 4 et 6 semaines après l'intervention. Pour ce rendez-vous, vous devrez venir en voiture en tant que passager tant que la conduite ne vous a pas été autorisée. Lors de cette consultation, votre chirurgien contrôlera votre cicatrisation, évaluera votre récupération neurologique, discutera de la reprise de la conduite et adaptera la reprise du travail à votre activité professionnelle. Il vous prescrira également des séances de kinésithérapie : la rééducation comprend généralement 2 séances par semaine, avec du gainage et du renforcement musculaire. Nous vous conseillons de prendre rapidement rendez-vous chez un kinésithérapeute afin d'anticiper les délais parfois importants.